Contraloría analizó inconformidades de usuarios de las EPS por atención en salud en los últimos 5 años

* Demora en la asignación y autorización de citas de medicina especializada, la queja más frecuente ante Supersalud.

• El análisis se hizo respecto a inconformidades reportadas por usuarios de 31 EPS, en los últimos cinco años.
• La CGR ha constituido hallazgos fiscales a Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) que han pagado con recursos de la salud multas interpuestas por la Supersalud y la DIAN.

La Contraloría General de la República, a través de su Delegada de Salud, realizó un estudio que analizó el tema de las inconformidades de los usuarios de algunas EPS en relación con la prestación de los servicios de salud, en el periodo 2018-2022. 

Puntualmente, a través de la Dirección de Estudios Sectoriales de esta delegada, se evaluó la gestión de 10 Entidades Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y 21 del subsidiado (de las cuales 5 EPS son indígenas), frente a la prestación de servicios de salud para los años señalados.

Paro esto, inicialmente se analizaron las inconformidades de los ciudadanos con la atención en salud que fueron reportadas ante la Superintendencia Nacional de Salud en estos 5 años.

En total, en este periodo dicha entidad recibió 4.436.032 Peticiones, Quejas, Reclamos y Denuncias (PQRD), de las cuales 1.690.128 (el 38%) fueron por “riesgo de vida”, es decir que el paciente se encontró en una situación en que su vida o integridad estaba en peligro si no recibía atención médica inmediata. 

Las reclamaciones más frecuentes de los usuarios fueron: la demora en la asignación y autorización de citas de medicina especializada, seguida de retrasos en la autorización y en la entrega de medicamentos.

Adicionalmente, la Contraloría revisó los informes de la Defensoría del Pueblo que consolidan las tutelas interpuestas por los ciudadanos afiliados, reclamando el derecho a la salud. Y el dato que se consolidó es que durante los años 2018-2021, se reportaron 483.866 peticiones, de las cuales fueron concedidas en primera instancia el 72,5% promedio anual.

Los motivos contenidos en las providencias emitidas por la Corte Constitucional indicaron que el mayor porcentaje (62,6%) fueron por deficiencias en la atención, correspondientes principalmente a servicios de consulta externa, atención hospitalaria, cuidados intensivos y tratamientos para diferentes enfermedades. La segunda causa fue el acceso a medicamentos con el 14,7%.

Como recomendación general de este estudio, se sugiere que las entidades de vigilancia y control fortalezcan aceleradamente el seguimiento a la capacidad gerencial de las EPS, tanto para el cumplimiento de la normatividad, la calidad y oportunidad en prestación de servicios y la administración del flujo de recursos establecido por el sistema para garantizar el derecho fundamental a la salud.

Sanciones pagadas con recursos de la salud

El análisis de la CGR revisó el seguimiento que hace la Superintendencia de Salud a las deficiencias en la atención manifestadas por los afiliados, encontrando que se emitieron ocho sanciones económicas a tres Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) durante el periodo estudiado, por la suma de $6.642.848.730. Las entidades sancionadas fueron Medimás, Saludvida y Caja de Compensación Comfacundi. 

Respecto al pago de las multas, la Ley es clara en decir que estas: deben hacerse con recursos diferentes a los de la entidad si es impuesta a título personal, y si es a personas jurídicas, deberán ser asumidas con su patrimonio y en ningún caso para su pago se podrá acudir a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. 

En cumplimiento del proceso auditor a las entidades del sistema, durante el período 2018-2021, la Contraloría General de la República constituyó 152 hallazgos con incidencia fiscal a 20 Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), correspondientes a $26.301.001.979 por incurrir en el pago de multas interpuestas principalmente por la Supersalud y la DIAN con recursos del Sistema de Salud, incurriendo así en una ilegalidad, según la normatividad vigente. 

La conclusión de este estudio es que las deficiencias en la prestación de los servicios de salud pueden causar sanciones económicas a las EPS, y estas a su vez han usado indebidamente los recursos del sistema de salud para superarlas, generando así daño patrimonial al Estado e impactando negativamente la atención y, por ende, la calidad de vida de los usuarios. 

Son Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud (EAPB) las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, Empresas Solidarias de Salud, las Asociaciones Mutuales en sus actividades de Salud, las Entidades Promotoras de Salud Indígenas, las Cajas de Compensación Familiar en sus actividades de salud, las Entidades que administren planes adicionales de salud, las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de Salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en sus actividades de salud.